Zahnarztpraxis Dr.med.Dr.med.dent. Rudolf Maier
ZahnarztpraxisDr.med.Dr.med.dent. Rudolf Maier

Parodontalerkrankungen

Paradont, Gingivitis Mit freundlicher Genehmigung von Hager&Werken
Zahnfleisch, Erkrankung Mit freundlicher Genehmigung von Hager & Werken
Klinisches Bild, Zähne, Paradontose Klinisches Bild zur unteren Röntgenaufnahme, OA Dr. Fickl Uni Würzburg
Röntenbild, Paradontitis Röntgenaufnahme einer Parodontitis, OA Dr. Fickl, Uni Würzburg
Ausgeprägte Parodontitis an unteren Schneidezähnen, Ausgeprägte Parodontitis an unteren Schneidezähnen, OA Dr. Fickl, Uni Würzburg

Unter Parodontalerkrankungen  versteht man Erkrankungen des Zahnhalteapparates, das Zahnfleisch, einen bindegewebigen Zahnhalteapparat, Zement und Knochen umfasst.

Paradontalerkrankungen befallen vier von fünf Menschen, meist ohne das sie es wissen und können bereits in einem frühen Lebensalter beginnen. Die Parodontitis ist die sechsthäufigste Erkrankung der Menschen! Sie führt zum Verlust von mehr Zähnen als alle anderen Ursachen zusammen!

Alle Paradontalerkrankungen nehmen einen zyklischen Verlauf, d.h sie verlaufen schubweise und selten im ganzen Gebiss gleichmäßig, vielmehr kommt es an einzelnen Zähnen oder sogar nur an einzelnen Zahnwurzelseiten zu einem Gewebsverlust.

Voraussetzung für eine Parodontalerkrankung ist die nach herkömmlicher Auffassung die sog. Plaque, ein klebriger, fast unsichtbarer Belag auf den Zähnen, mit den sich in dieser Plaque befindenden Bakterien (unspezifische Plaquehypothese). Nach einer Studie der Uni Münster (2012) spielen bestimmte Kombinationen der 700 (!) Bakterienarten im Munde  des Menschen eine zentrale Rolle bei der Parodontitisentstehung. Die Reaktion des Körpers (Immunabwehr) auf diese Bakterien führt letztendlich zu einer Zerstörung des Knochens. Mit zunehmendem Fortschreiten der Krankheit wird immer mehr Knochen zerstört, so daß die Zähne locker werden und schließlich ausfallen oder gezogen werden müssen. Bakterien sind also für die Entstehung einer Parodontitis notwendig, reichen aber allein nicht aus.

 

Nach aktuellem wissenschaftlichen Verständnis (Schlagenhauf in Quintessenz 04/2015, Zahnmedizin up2date 04/2017) führt nicht primär eine mangelhafte Mundhygiene, sondern eine durch Lebensstil, Ernährung sowie genetische Veranlagung herbeigeführte Veränderung der Zusammensetzung des Keimspektrums der Mundhöhle und des Darmes zu einer Fehlregulation des Immunsystems (Dysbiosemodell), die sich klinisch als Entzündung und Belagsansammlung zeigt.

In diesem Zusammenhang ist das Überwachsen von virulenten, parodontogenen Keimen ("Red complex") und das gleichzeitige Fehlen von entzündungsdämpfenden Schlüsselkeimen von Bedeutung.

Sog. Risikofaktoren erhöhen die Empfänglichkeit eines Menschen für eine Parodontalerkrankung. Diese Risikofaktoren können genetisch (z.B. Vererbung, verringerte Immunabwehr, Stoffwechselstörungen, Blutkrankheiten, Geschlecht, Rasse, ethnische Zugehörigkeit), erworben (z.B. HIV, Rauchen, Stress, Mangelernährung, schlechte Mundhygiene) und/oder umweltbedingt (z.B. Schwermetalle) sein

Die Folgen einer Parodontalerkrankung können sich auf den ganzen Körper auswirken, so wird ein erhöhtes Risiko diskutiert für Herz-Kreislauferkrankungen, Atemwegserkrankungen,  Schlaganfall, Diabetes mellitus, Osteoporose, Alzheimer, Arthritis, Schwangerschaftskomplikationen oder Tumore. Mehr dazu hier

Zeichen einer Paradontalerkrankung sind (vgl. drittes Bild von oben):
- gerötetes und geschwollenes Zahnfleisch
- Zahnfleischbluten
- Zahnfleischwund
- Mundgeruch
- Allmählich auftretende Lücken zwischen den Zähnen
- Zunehmende Lockerung der Zähne

Die Behandlung besteht zunächst in einer Säuberung der Zähne von Belägen und Zahnstein durch die zahnärztliche Assistentin (sog. PZR). Manche Erkrankungen heilen danach und bei guter häuslicher Pflege ab. Bei fortgeschrittener Erkrankung ist eine intensive Behandlung durch den Arzt notwendig, die im wesentlichen in einer Säuberung und Glättung der Zahnwurzel mit feinen Schabinstrumenten (Küretten) und/oder Ultraschallgeräten besteht, um den sog. Biofilm mit den Bakterien zu zerstören (engl. scaling and root planing). In einigen (seltenen) Fällen sind Antibiotika (systemisch oder lokal) angezeigt. Unterstützende Lasersysteme sind umstritten.

 

Ein neuer Ansatz besteht in der Vermehrung von sog. Schlüsselkeimen durch den gezielten Konsum von Lebensmitteln mit gesundheitsfördernden Mikroorganismen (Probiotische Therapie). Der klinische Nutzen dieses Konzeptes bei Patienten mit Parodontalerkrankungen ist bisher nur fragmentarisch nachgewiesen (nach Prof. Schlagenhauf, Würzburg).

 

Eine ausgeprägte Hemmwirkung auf chronische Zahnfleischentzündungen durch regelmässigen Konsum eines Gemüsesaftes (nitrathaltig) wurde in einer Studie der Uni Würzburg nachgewiesen (JOCKEL-SCHNEIDER, Y., ET AL. 2016).

Behandlungsziel ist ein Stop oder zumindest eine Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung. Entzündungen des Zahnfleisches  können vollständig ausheilen, verlorengegangene Anteile des Zahnbettes können jedoch nicht zurückgewonnen werden bzw. nur teilweise mit einem erheblichen Aufwand wie sog. Membrantechnik, sog. BMP´s oder Schmelzmatrixproteinen (Emdogain).

Entscheidend für den Dauererfolg sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen (sog. Recall). Eine evtl. lebenslange Reinigung der unter dem Zahnfleisch gelegenen Zahnflächen durch ZFA/Zahnarzt (PZR) ist nach heutigem Stand unverzichtbar!

Als mögliche Folge können die Zähne durch ein Schrumpfen des Zahnfleisches während der Heilung nach der Behandlung länger erscheinen und temperaturempfindlicher sein als vorher.

Die Kosten der Behandlung durch den Arzt (sog. „Systematische PAR-Behandlung“) trägt die (gesetzliche) Krankenkasse, nachdem ein Antrag gestellt wurde. Die PZR ist immer privat.

Vorraussetzung für eine Genehmigung durch die (gesetzliche) Krankenkasse ist eine gute Mundhygiene.




PSI (Parodontaler Screening Index)

Der PSI ist eine einfache Methode um den Zustand des sog. Zahnstützgewebes (= Zahnfleisch etc.) zu beurteilen.

 

Die Untersuchung erfolgt mit einer speziellen Sonde (sog. WHO-Sonde), die vorsichtig um den Zahn herum in das Zahnfleisch geführt wird.

 

Die Befunde werden einem Code (Code 0 bis Code 4, siehe unten) zugeordnet.

PSI, Parodontaler Screening Index Quelle:Bundeszahnärztekammer, KZBV, DGparo

Dem jeweiligen Code ist die entsprechende Behandlung zugeordnet  (siehe Bild oben "Therapeutische Konsequenzen").

 

Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen diese Untersuchung nur alle 2 Jahre.

 

Bei gesetzlich Krankenversicherten darf eine Behandlung einer Parodontalen Erkrankung nur bei Vorliegen des Codes 3 oder4 durchgeführt werden!

 

 

 

Ozon, Laser, photodynamische Therapie im Rahmen einer Parodontalbehandlung

Ozon:

Kaum wissenschaftliche Daten vorhanden. Eine klinische Studie aus 2010  konnte keine Verbesserung durch zusätzliche Ozonanwendung zum "konventionellen" Vorgehen (SRP) nachweisen (National Library of Medicine).

 

Prof. Schlagenhauf, der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie antwortete auf unsere Anfrage zu Ozon, dass ... "bis zum Vorliegen gesicherter Studiendaten sicherlich keine generelle Anwendungsempfehlung gegeben werden könne."

 

Laser:

In ihrer Stellungnahme zu "Laser in der Parodontologie" fasst die DGZMK als Resümee zusammen: "Viele Patienten haben hohe Erwartungen an eine Parodontalbehandlung unter Einbeziehung von Lasergeräten. Dem stehen zur Zeit nur wenige wissenschaftlich gesicherte Indikationen gegenüber...." (z.Zt. in Überarbeitung).

 

Bisherige Daten können keine Überlegenheit des Lasers gegenüber konventionellen Verfahren zeigen (Literaturreferat der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie). Ferner sind auch die Langzeit-Ergebnisse nach Lasertherapie noch offen. Dem Laser wird bis dato noch ein experimenteller Status zugesprochen (wissen kompakt, Parodontologie).

 

Eine Studie vorgestellt auf der EUROPERIO 2012 in Wien (RC 123) zeigte keine Unterschiede in den klinischen Behandlungsergebnissen mit Ultraschallgeräten ("konventionelles" Verfahren) und/oder Ultraschallgeräten kombiniert mit einem Laser (Er:YAG).

 

Prof. Kocher, Greifswald, auf dem 55. Zahnärztetag 2013 der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein: "Der Laser ist nicht besser, nur teurer" (DZW 13/2014).

 

Der (Er:YAG-) Laser zeigt keine Überlegenheit zu den üblichen Methoden (HIERSE, L. und KEBSCHULL, M., BZB 7/8 2016)

 

Photodynamische Therapie (PDT, aPDT):

Die photodynamische Therapie alleine oder in Verbindung mit SRP (=scaling and root planing="konventionelle" Behandlung) ist SRP  nicht überlegen (NLM, systematic review and meta-analysis).

 

Es sind noch keine kontrollierten klinischen Studien mit höherer Patientenzahl in international zitierfähigen Journalen erschienen (wissen kompakt, Parodontologie).

 

Für den zusätzlichen Nutzen von Laser oder Photodynamischer Therapie gibt es keine fundierten wissenschaftlichen Hinweise. In Deutschland sind fast mehr unterschiedliche Systeme für Photodynamische  Therpie auf dem Markt als es weltweit klinisch kontrollierte Studien zu dieser Technik gibt (Prof. Eickholz, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie in ZWP 3/2012).

 

In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahre 2013 (Journal of Clinical Periodontology 40) wird berichtet, dass die PDT zu 0,37 mm Attachmentgewinn und einen Taschenrückgang von 0,19 mm führt. Die Evidenz einer  mittleren und längeren Wirkdamkeit sei ungenügend.

 

Prof. Kocher, Greifswald, auf dem 55. Zahnärztetag 2013 der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein zur PDT:.. "bringt mal gerade einen Viertel-mm Gewinn..." (DZW13/2014).

 

Die aPDT zeigt nur einen kurzzeitigen klinischen Effekt ((HIERSE, L. und KEBSCHULL, M., BZB 7/8 2016).

 

Parodontales Risiko

Mit der sog. "Berner Spinne" bestimmen wir am Computer mittels verschiedener Faktoren (z.B. Anzahl verlorener Zähne, Knochenabbau, Raucher u.a.)  ob Sie ein Patient mit einem hohen, einem mittleren oder einem niedrigen Risiko einer Parodontitis sind. Dementsprechend werden die Kontrolltermine eingerichtet: jährlich bei einem niedrigen Risiko, halbjährlich bei einem mittleren Risiko, vierteljährlich bei einem hohen Risiko.

 

 

Probiotika

Der Einatz von Probiotika z.B. L. reuteri (GUM Periobalance) scheint klinisch positive Effekte zu haben (MATSUBARA, Vh. et al., Expert Rev Anti Infect Ther 2016 14 (7)), wenigstens kurzfristig und speziell in tiefen Taschen (MARTIN-CABEZAS, R. et al., J Clin Periodontol 2016 43 (8). Weitere klinische Studien werden gefordert (Gruner, D., et al., J Dent 2016 48).

 

 

Antibiotika (systemisch bzw. lokal) im Rahmen einer Parodontalbehandlung

Antibiotika sind bei der Behandlung von Parodontopathien immer nur unterstützend einzusetzen!

 

Man unterscheidet zwischen einer systemischen (d.h. mit Wirkung im ganzen Körper z.B. durch Einnahme von Tabletten) und einer lokalen (d.h. mit Wirkung nur am Zahn) Antibiotikagabe.

 

Abgezeigt ist der systemische Einsatz von Antibiotika nur in bestimmten Fällen einer Parodontalerkrankung, eine  Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-Mund- und Kieferheilkunde und der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie empfiehlt den Einsatz in folgenden Fällen:

  • Früh beginnende Parodontitis
  • schwere generalisierte adulte Parodontitis
  • refraktäre Parodontitis
  • Parodontalabszess mit Tendenz zur Ausbreitung in die benachbarten Logen, Fieber und/oder ausgeprägter Lymphadentitis
  • nekrotisierende, ulzeröse Gingivitis oder Parodontitis mit Fieber und/oder ausgeprägter Lymphadentitis
  • schwere generalisierte Parodontitis bei systemischer Erkrankung

 

Prof. Mombelli (Uni Genf) dagegen empfiehlt eine systemische Antibose mit Metronidazol und Amoxicillin über 7 Tage nach der (konservativen) Parodontalbehandlung als besonders effektiv.  (BZB 9/2011).

 

Lokale Antibiotika werden hauptsächlich an einzelnen therapierefraktären Zähnen, d.h Zähnen, die auf eine Behandlung nicht anprechen, eingesetzt. Sie haben den Vorteil, dass kaum Nebenwirkungen auftreten.

 

Präparate sind:

Metronidazol (Elyzol, Gel), 2 x 0,3 g ca. 63 EUR

Minozyklin (Arestin, Pulver) 1 Kartusche ca. 20 EUR

Doxyzyklin (Ligosan, Gel), 2 x 0,26 g ca. 120 EUR

Chlorhexidin (Periochip, Membran) 1 Stk. ca. 20 EUR

 

Kosten

Sytemische Antibiotika sind Leistungen aller Kassen, lokale Antibiotika sind keine (gesetzliche) Kassenleistung, Privatversicherungen zahlen in der Regel problemlos.

Mikrobiologische Tests

Nach der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (DGZMK) dient eine mikrobiologische Diagnostik zur Auswahl einer adjuvanten systemischen Antibiotikatherapie bei bestimmten Erkrankungen:

  • Agressive Parodontitis
  • Schwere chronische Parodontitis
  • Parodontitiden, die trotz Therapie fortschreitende Attachmentverluste aufweisen
  • mittelschwere bis schwere Parontitiden, bei systemischen Erkrankungen oder Zuständen, die die Funktion des Immunsystems beeinträchtigen

 

Zur Stellungnahme...

 

In jüngster Zeit (2013, z.B. Prof. Einwag Stuttgart) wird der Sinn mikrobiogischer Tests im Rahmen der Diagnose angezweifelt, da man im Praxisalltag ohnehin Antibiotikakombinationen einsetzen müsse, die alle möglichen Bakterienkombi-nationen abdeckt.

Periomarker

Der Periomarker ist ein Test für den Nachweis des Enzyms Matrix-Metalloproteinase-8 (aMMP8). Dieses Enzym ist mitverantwortlich für die Zerstörung des Zahnhalteapparates. Der Test weist einen Gewebeabbau nach, bevor Schäden klinisch sichtbar. werden. Er wird in der Zahnarztpraxis durchgeführt und dauert ca. 15 Min. Mit diesem Test kann man Risikopatienten für eine Parodontalerkrankung "screenen" oder den Verlauf überwachen.

 

Das Fazit von BECHTOLD und FICKL (Quintessenz 5/2012): MMP-8 wird heute als wichtiger Entzündungsmarker angesehen. Eine Testung auf die Anwesenheit von MMP-8 Molekülen kann daher helfen, eine Parodontitis früh zu erkennen und zu diagnostizieren...Chaiside-Tests... sollten jedoch immer in Kombination mit traditionellen parodontalen Befundungstechniken angewendet werden, da ihre Verlässlichkeit bislang nicht ausreichend geprüft ist und eine Erhöhung der MMP-8-Werte auch mit anderen Erkrankungen wie etwa einer Karies oder Tumoren zusammenhängen könnte.

 

Kosten

Kompletter Test ca. 65 EUR (Material+Honorar), nur privat, keine (gesetzliche) Kassenleistung!

Emdogain

Emdogain ist ein Gel zur Wiederherstellung von verlorengegangenem (parodontalem) Hart- und Weichgewebe.

 

Mehr dazu finden Sie hier http://www.straumann.de/content/dam/internet/xy/resources/brochurecatalogue/brochures/de/straumann--emdogain---bevor-es-zu-spaet-ist/151.588_DE_LOW.pdf

 

Kosten

Gel für 1 Zahn ca. 200 EUR + Honorar

Keine (gesetzliche) Kassenleistung

 

 

Perisolv

 

Ist ein Zwei-Komponenten-Präparat aus einer 0,95-prozentigen HOCL-Lösung und einer Aminosäurenlösung. Aus beiden entstehen beim Mischen sog. Chloramine. Das sind Verbindungen. die eine wesentliche Rolle im natürlichen menschlichen Abwehrsystem spielen. Sie tragen dazu bei, Krankheitserreger zu töten und die eintretende Entzündungsreaktion zu steuern (Fickl, St., DZW 15/2016). Es kommt zur Anwendung bei entzündeten Zahntaschen und der sog. Periimplantitis (siehe dort). Die klinische Wirkung ist durch Studien nachgewiesen (Roos-Jansacker, AM., et al., Clin Oral Implanta Res May 2015).

Eine Spritze kostet ca. 30 EUR + Honorar.

Keine Kassenleistung!