Zahnarztpraxis Dr.med.Dr.med.dent. Rudolf Maier
ZahnarztpraxisDr.med.Dr.med.dent. Rudolf Maier


Einverständniserklärung


Herr Dr. Dr. R. Maier hat mit mir anhand der Hinweise im Merkblatt ein Aufklärungs-gespräch geführt, bei dem ich alle mich interessierenden Fragen stellen konnte.

O Ich willige hiermit in den vorgesehenen Eingriff



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ein.

O Ich verzichte ausdrücklich auf eine Aufklärung


Regensburg, den       ...........................................






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    (Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigten)





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    (Unterschrift Dr. Dr. R. Maier)