Einverständniserklärung
Herr Dr. Dr. R. Maier hat mit mir anhand der Hinweise im Merkblatt ein Aufklärungs-gespräch geführt, bei dem ich alle mich interessierenden Fragen stellen konnte.
O Ich willige hiermit in den vorgesehenen Eingriff
.................................................................................................................................................
ein.
O Ich verzichte ausdrücklich auf eine Aufklärung
Regensburg, den ...........................................
_______________________________________________
(Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigten)
_____________________________________
(Unterschrift Dr. Dr. R. Maier)